Terminanfrage bei der Statenkliniek

Sie können entweder per Telefon oder per Web-Formular einen Termin vereinbaren. Sie haben folgende Möglichkeiten:

Rufen Sie uns an: +31 70 322 0920 (siehe auch Kontakt) oder
Füllen sie das unten stehende Formular aus und schicken es ab.

Herr/Frau *

Vorname und Nachname *

Geburtsdatum: *

Strasse und Hausnummer: *

PLZ und Wohnort: *

Land:

Handy oder Telefon: *

E-Mail:

Name der niederländischen Krankenversicherung (wenn nicht zutreffend, "ausländisch" eintragen): *

Hausarzt (nur bei niederländischer Versicherung):

BSN (SoFi) - freiwillige Angabe, nur eintragen wenn gewünscht:

Terminwunsch Dermatologie bei Frau Priv.-Doz. Dr. med. M. Placzek-Neukirchen, Dermatologin

Terminwunsch Laserbehandlung

Terminwunsch medizinische Kosmetik

Was ich noch sagen wollte:

Ja, ich erteile der Statenklinik die Erlaubnis, meine (medizinischen) personenbezogenen Daten zu verwenden, um einen Termin zu vereinbaren und einen Datensatz in der digitalen Patientenakte zu erstellen. In der Datenschutzerklärung wird erläutert, auf welche Weise dies geschieht. *

Bitte geben Sie alle mit * markierten Informationen an. Wir werden uns nach Empfang Ihrer Anfrage mit Ihnen per Telefon oder E-Mail in Verbindung setzen.

Kommen Sie zum ersten Mal? Bitte vergessen Sie dann nicht, bei Ihrem ersten Besuch ein Ausweisdokument und Ihre Versichertenkarte mitzubringen. Niederländisch Versicherte benötigen eine Überweisung des Hausarztes.

Sie erhalten von uns eine Rechnung über unsere Leistungen, die wir Sie bitten direkt an uns zu bezahlen. Mehr dazu finden auf der Seite über Preise und Tarife.